H1N1-Pneumonie Fall 3: 14 Tage künstlich beatmet
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Kopfschmerzen und Fieber - Husten später
Der 36jährige Mann wird aufgenommen bei AZ-Verschlechterung und Fieber. 5 Tage zuvor hatte eine grippale Symptomatik mit starken Kopf- und Gliederschmerzen und konstantem Fieber um 38.5 gestartet. 2 Tage später traten Husten mit grünlichem Auswurf, Erbrechen und Halsschmerzen hinzu. Bei ambulanter Vorstellung auf der Notfallstation 2 Tage vor Hospitalisation fand sich lediglich eine Tachykardie. Das Lungen-Röntgenbild war ohne pathologischen Befund. Das CRP betrug 154 mg/l.
Wegen persistierendem Fieber über 39°C und zunehmendem Leistungsknick wird der Patient dann doch hospitalisiert. Der Patient klagt über leichte Kopf- und Bauchschmerzen, sowie thorakale Schmerzen links. Objektiv präsentiert sich der Patient in nur leicht reduziertem Allgemeinzustand. Ein Röntgen-Thorax ist erneut ohne pathologischen Befund (Abbildung rechts). Die Sauerstoffsättigung bei Raumluft beträgt 94%. Neben einer persistierenden CRP-Erhöhung (113 mg/L) und leichter Leukozytose mit Lymphopenie zeigt sich eine gering erhöhte AST. Ein Nasen-Rachen-Abstrich auf A/H1N1v ist positiv.
Vorbestehende Diagnose eines Schlafapnoesyndroms zunächst nicht erkannt
Der Patient leidet an einem schwergradigen obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom mit CPAP-Beatmung seit Februar 2009. Dies wird aber erst verzögert im initialen Lauf der Hospitalisation bekannt. 2 Tage nach Aufnahme weist der Patient einen erhöhten O2-Bedarf auf bei einem Aa-Gradienten von 60mmHg.
Klinische Verschlechterung trotz voll ausgebauter antibiotischer Therapie
Am 4. Tag zeigt sich klinisch eine beidseitige Pneumonie. Der Patient muss notfallmässig bei rascher respiratorischer Dekompensation intubiert. Im Röntgenbild nach Intubation findet sich eine beidseitige Verschattung (Abb. links). Oseltamivir wird verordnet in doppelter Dosis (2 x 150mg), zusätzlich zu der bereits am Vortag gestarteten Antibiotika-Therapie mit Co-Amoxicillin.
Blutiges Sekret
Im Verlauf wird beim intubierten Patienten das zuvor weisslich schäumende respiratorische Sekret gelegentlich blutig. An Tag 8 bzw. 9 weisen ein Röntgen-Thorax bzw. ein Lungen-CT Konsolidationen in beiden Unterlappen auf. Zusammen mit der hohen O2-Bedürftigkeit, den ausgedehnten radiologischen Befunden und den Druckverhältnissen der Beatmung erfüllt der Patient die Kriterien für ein ARDS (acute respiratory distress syndrome). Deswegen wird am neunten Hospitalisationstag zusätzlich Prednison eingesetzt.
Besserung erst nach Steroidgabe
Unter dieser Gesamttherapie zeigt sich 2 Tage später ein reduzierter Sauerstoff-Bedarf. Endgültig kann der Patient am Tag 14 extubiert werden. Zu diesem Zeitpunkt CRP-Regredienz auf 40mg/l. Oseltamivir (Tamiflu) wird an Tag 15 gestoppt, die Steroide ausgeschlichen.
Der Patient ist am 32. Tag nach Hospitalisation bei reduziertem Allgemeinzustand immer noch hospitalisiert. Ein Reha-Aufenthalt wird geplant.
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H1N1-Pneumonie Fall 1: Am Anfang nur Bauchweh und dann 2 Wochen Hospitalisation
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Unauffälliger Krankheitsbeginn mit Bauchbeschwerden
Ein 38jähriger Mann wird von einem Regionalspital zugewiesen wegen respiratorischer Verschlechterung bei bereits bestätigter A/H1N1v-Infektion. Die Symptomatik beginnt sechs Tage vor Einweisung mit gastrointestinalen Beschwerden. Am folgenden Tag traten Husten und Gliederschmerzen auf, am 4. Tag vor Einweisung Fieber bis 40.3°C. Bei einer ambulanten Kontrolle durch den Hausarzt fand sich 2 Tage vor Einweisung nur fraglich eine streifige Veränderung 
im Röntgen-Thorax (s. erstes Bild rechts).
Am folgenden Tag erfolgte bei persistierendem Husten und Fieber Hospitalisation in einem Regionalspital; ein Nasen-Rachen-Abstrich auf A/H1N1v PCR war positiv. Aufgrund der mehrtägigen Symptomatik und dem vermeintlich unauffälligen Verlauf Verzicht auf Therapie mit Oseltamivir. Infolge weiterer respiratorischer Verschlechterung Beginn einer antibiotischen Behandlung mit Co-Amoxicillin. Abends nach Erhalt des Thorax-Röntgenbildes (Abb. links) dann Verlegung ins Zentrumsspital wegen respiratorischer Dekompensation und Beginn einer Influenza-Therapie mit Oseltamivir (Tamiflu) in doppelter Dosis (2x150mg/d).
Unerwartet rasche pulmonale Dekompensation - Eindrücklicher Auskultationsbefund
Bei eindrücklichen klingenden Rasselgeräuschen beidseits weist der Patient eine Tachypnoe auf (AF 25/min), mit 5 l Sauerstoff beträgt die O2-Sättigung 93%. Das Blutbild zeigt eine leichte Panzytopenie, das CRP ist auf 117 mg/l erhöht bei unauffälligem Procalcitonin. Der BMI des Patienten beträgt 39 (Adipositas Grad II). Im Verlauf berichtet der Patient über vorbekannte Tagesmüdigkeit und Schnarchen (DD Schlafapnoesyndrom). Seinen Zigarettenkonsum (60 Pack-Years) hatte der Patient vor 5 Jahren gestoppt.
Weitere Zustandverschlechterung trotz Tamiflu und Antibiotika
In den Folgetagen verschlechtert sich die respiratorische Lage zunehmends. Sprechdyspnoe. Der Patient benötigt 9l Sauerstoff mit Reservoir-Maske. Eine Verlegung auf die Intensivstation wird erwogen, kann aber vermeiden werden. Ein Verlaufs-Röntgenthorax zeigt an Tag 4 der Hospitalisation (s. Abbildung rechts) unverändert massive diffuse Infiltrate. Der Patient verspürt aber eine leichte Besserung der Dyspnoe, er berichtet über einen Rückgang des Hustens. 
Am 5. Hospitalisationstag im Zentrumsspital (total 6. Hosp.-Tag) fällt die Temperatur erstmals unter 38°C. Das CRP erhöht sich gleichentags auf 244 mg/l, bei Normalisierung von Leukozyten und Thrombozyten.
Am Tag 8 Rückgang der auskultatorischen Befunde; gleichzeitig erstmals blutiges Sputum. Prednison wird in einer Dosis von 1 mg/kgKG/Tag gestartet. In der Folge zeigt sich eine rasche Verbesserung (Thoraxbild links) ab dem 9. Tag benötigt der Patient keinen Sauerstoff mehr, ist mit leichter Anstrengungsdyspnoe mobil. Gleichentags wird Oseltamivir (bisher in doppelter Dosis) gestoppt, die Steroide ausgeschlichen. Entlassung nach 12 Tagen Hospitalisation (+2 Tage Regionalspital).
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H1N1: Information für das Personal des KSSG vom 30.7.09
Am 30. und 31. Juli 09 fand eine Informationsveranstaltung für das Personal des Kantonsspitals St. Galen statt. Die Vorträge stehen auf dem Web zur Verfügung.
H1N1-Pneumonie Fall 4: Hohes Fieber, Atemnot und starke Kopfschmerzen
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Fieber und starke Kopfschmerzen als Leitsymptom
Ein 36jähriger Mann wird hospitalisiert bei Dyspnoe, starken Kopfschmerzen und seit einer Woche bestehendem, bis 40°C gehendem Fieber. Bei der Auskultation fallen beidseitige pulmonale Rasselgeräusche auf. Im Röntgen- Thorax zeigen sich beidseitige Infiltrate (s. Abbildung rechts).
Das Labor ist bis auf eine CRP-Erhöhung auf 112mg/l unauffällig. Bei dem Patienten besteht eine Adipositas Grad II (BMI 37) sowie ein Nikotinabusus mit 20 Pack-Years, aber keine anderen vorbestehenden Erkrankungen.
Während der Hospitalisation wurden für ein Schlafapnoe-Syndrom verdächtige nächtliche Sättigungsabfälle gesehen. Eine diagnostische Abklärung ist eingeleitet. Trotz Therapie mit Doppeldosis Tamiflu (2x150mg/d) und antibiotischer Therapie mit Co-Amoxicillin und Clarithromycin wird der Patient am 4. Hospitalisationstag zunehmend tachypnoisch. Unter 10L Sauerstoff erreicht er knapp eine O2 Sättigung von 90%. Ein Röntgenbild zeigt eine deutliche Zunahme von beidseitigen Infiltraten (s. Abbildung links). Der Patient wird für 3 Tage intensivpflichtig, eine Intubation kann aber umgangen werden. Es werden zusätzlich Steroide gegeben. Der weitere Verlauf ist komplikationslos.
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H1N1-Pneumonie Fall 2: 5 Tage hohes Fieber, Antibiotika ohne Wirkung
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Neun Tage Fieber und kein Oseltamivir
Ein 42jähriger Mann wird von einem peripheren Spital wegen respiratorischer Verschlechterung zugewiesen.
Vier Tage zuvor war eine Infektion mit Influenza A/H1N1v durch PCR 
im Nasen-Rachenabstrich bestätigt worden, nachdem der Patient bereits seit 5 Tagen über Fieber bis 40°C und zunehmend Husten und Atembeschwerden klagte. Das Röntgenbild der Lungen war damals unauffällig (Abb. rechts). In der Folge fanden sich laborchemisch eine Leukopenie und Thrombopenie sowie ein CRP von 65 mg/l. Wegen respiratorischer Vereschlechterung wurde zwei Tage später ein erneutes Röntgenbild angefertigt, welches (sitzende Aufnahme, Abb. links) ein Infiltrat im rechten Unterfeld zeigt. Eine Behandlung mit Ceftriaxon und Clarithromycin wird eingeleitet, jedoch keine Behandlung mit Oseltamivir (Tamiflu). Trotz intravenöser Antibiotikagabe persistieren Fieber und respiratorische Partialinsuffizienz.
Verlegung ins Zentrumsspital wegen respiratorischer Dekompensation und Intubation
Der Patient wird wegen zunehmender Erschöpfung auf die Intensivstation des Zentrumsspitals zugewiesen. Hier zeigt sich ein tachycarder Patient, die Sättigung beträgt 93% unter 5 Litern Sauerstoff (Rückatmungsmaske). Auskultatorisch finden sich obstruktive Zeichen sowie feuchte, knisternde Rasselgeräusche rechts basal. Es erfolgt die sofortige Gabe von Oseltamivir in doppelter Dosis. 
Bisher gesunder Patient
Der Patient weist keine relevanten Vorerkrankungen auf. Der BMI beträgt 29. Es besteht Nikotinabusus mit 10 pack-years. Wegen zunehmender respiratorischer Erschöpfung, hohem Aa-Gradienten und zunehmenden Infiltraten (Abbildung rechts) muss der Patient an Tag 2 der Hospitalisation bei uns intubiert werden. Gleichentags Start einer Steroidtherapie mit Methylprednison.
Steroide wirken rasch
In der Folge rasche Besserung, so dass der Patient am 4. Hospitalisationstag extubiert werden kann. Damit zeitlich überlappend, treten Bauchschmerzen mit Lipaseanstieg ohne Auffälligkeiten in der Bildgebung auf, mit spontaner Regredienz. Nach 12 Tagen Hospitalisation im Zentrumsspital kann der Patient wieder ins Regionalspital verlegt werden. Dort Entlassung nach 3 Tagen.
H1N1-Pneumonie Fall 5: Atemnot und hohe Laborwerte (LDH, CK)
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Eine Woche Fieber und Husten....
Der 44jährige Patient wird aufgenommen mit Dyspnoe bei seit ca. 7 Tagen bestehendem Husten, Kopfschmerzen und hohem Fieber. Es finden sich auskultatorisch deutliche Rasselgeräusche. Der Patient hat eine respiratorische Alkalose und einen Aa-Gradienten von über 40mmHg. 
Im Labor findet sich eine geringgradige Leuko- und Thrombopenie, das CRP ist auf 75 mg/l erhöht, zudem leichte Erhöhung der Transaminasen bei massiver LDH -Erhöhung von 1010 U/l und deutlich erhöhte Creatin-Kinase (4440 U/l).
Im Röntgen-Thorax des zuweisenden Hausarztes zeigt sich ein Infiltrat (Abbildung rechts). Der Patient ist adipös (BMI 32). Nikotinabusus sporadisch.
Am 3. Tag leicht blutig tingiertes Sputum.
Der Patient ist deutlich reduziert, das Thoraxbild zeigt beidseitige 
Infiltrate (s. Abbildung links). Unter Doppeldosis Oseltamivir (Tamiflu, 2x150mg), Co-Amoxicillin und Clarithromycin weiterhin Fieber.
Am 4. Tag dann Beginn mit Steroiden, der Patient entfiebert gleichentags und benötigt am Tag 7 nur noch 1L Sauerstoff bei gleichentags fast vollständiger Normalisierung der Laborwerte.
Swine-origin-H1N1: Endlich verlässliche Klinische Daten
Das NEJM publizierte am 7.5.09 die virologische Analyse der ersten Fälle des sogenannten swine-origin H1N1-Influenzavirus beim Menschen. In einer zweiten gleichentags publizierten Arbeit wurden die klinischen und virologischen Daten von knapp 400 Patienten beschrieben.
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